Escuela de Psicoterapia y Psicodrama

Artículo

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19 Reunión de la AEP.
“Psicodrama y diversidad cultural”, 14-15 y 16 de Noviembre del 2003.

RESUMEN

Este trabajo es un intento sintético para mostrar nuestra comprensión de la identidad en las personas con trastorno borderline, el papel que juega la agresividad en la construcción de su identidad y en su modo de relacionarse. Los sentimientos que le ligan a la vida, el odio, la envidia y la necesidad voraz e insaciable de amor. Nos hemos guiado esencialmente por las ideas de Kernberg que hemos complementado con nuestra propia teoría interpersonal, apoyada en nuestra experiencia clínica. Hemos concluido con algunas sugerencias sobre el modo de hacer psicodrama de una forma no agresiva ni con los pacientes ni con el terapeuta, sin olvidar la enorme dificultad que conlleva este tipo de tratamientos.

PALABRAS CLAVE: Agresividad, Sexualidad, Trastornos Borderline, Psicodrama.

INTRODUCCIÓN

En un trabajo anterior publicado en la Revista Brasileira de Psicodrama Teodoro Herranz (HERRANZ, T. 1996) realizaba un intento de organización en el que proponía una reflexión de cómo manejar las emociones en pacientes que se colocaban en una hipotética escala desde la patología narcisista, a la patología borderline. De aquel artículo lo que más nos llamó la atención fue una frase en la que se recogía que las personas con esta patología “nunca pudieron, ni jugando, ser dioses para nadie”. Ese “para nadie, ni jugando” nos hacía pensar en otro modo de comprender las vivencias de estas personas, que en muchas ocasiones, ni con la fantasía se protegían.
Más tarde nos detuvimos para mirar cómo se agarraban de la mano con la agresividad pidiendo amor y como, a la misma vez, utilizaban la agresividad para destruir todo aquello que necesitaban. Esta petición llena de contradicción, la forma de utilizar la agresividad a modo de relacionarse con los demás y sobretodo la curiosa colocación a la inversa, es decir, el poner el amor al servicio de la agresividad, fue el motivo fundamental por el cual surgió este artículo.

Tal y como sugirió por primera vez Kernberg (1967), en las personalidades fronterizas se observan reiteradamente tendencias agresivas y autoagresivas de extraordinaria intensidad vinculadas con tempranas imágenes de sí mismo y de los demás.
Más allá del origen de esta agresividad, ya sea por causas genéticas o ambientales debidas a graves frustraciones tempranas, se descubre que da lugar a una ira y un odio que causan una atención especial, además de los problemas añadidos, como la tendencia a la escisión y a las conductas autodestructivas.

Junto a las ideas de Kernberg, en nuestro trabajo hemos podido ver que estas personas han sufrido una infancia tremendamente desgarradora, envuelta en continuos dobles vínculos. Son Personas caóticas, no preservan sus estructuras internas de identidad.
Existe una falta de cohesión interna, “te odio, por favor, quiéreme”. En esta frase, lo paranoide es la petición que muestra una necesidad enorme de cariño, están atrapados en un doble mensaje, son un gigante y un enano al mismo tiempo, confusos por indiferenciados, no tienen la posibilidad de hacer otra cosa que luchar por intentar reconocerse y el odio que desprenden y que sienten, es un odio que les ata y les impide diferenciarse (Herranz, T.1996). Odio abrumador, que se palpa, que se siente, odio que no saben diferenciar del amor, el odio con el que piden cariño “ Te odio, por favor, quiéreme”.

II. IDENTIDAD/AGRESIVIDAD Y ENVIDIA

A partir de las ideas mostradas intentamos acercarnos a su vivencia de la agresividad. Kernberg (1994) sostiene que debajo del odio manifestado en este tipo de pacientes está la agresividad y su consiguiente destrucción del otro o de sí mismo, pero en el fondo, ese otro es necesitado y deseado y su destrucción es igualmente necesaria y deseada. Cuando ese odio está mantenido en el tiempo y está instalado de una forma estable, crónica, siempre refleja el mal manejo de la agresividad , ese odio expresa la psicopatología de la agresividad.( Kernberg, 1994).
Entiendo desde el Psicodrama, así como desde otros modos de hacer en psicoterapia, que la incapacidad de relacionarse con las personas significativas del entorno, es decir, personas consideradas para los pacientes borderline como fuentes potenciales de atención y protección, con las que no pueden establecer una relación que no sea desde la idealización, si la relación es gratificante, o devaluarlas si la relación no lo es, es un aspecto fundamental a tener en cuenta y a tratar puesto que estas personas sienten la necesidad de destruir todo intento de compromiso emocional, toda relación íntima.

Otro sentimiento que aparece en estos trastornos es la envidia, envidia hacia los demás significativos, que conlleva un elemento destructivo del otro y de todo lo bueno que pudiera surgir en la relación con el otro. Existe una identificación con la persona originalmente odiada y necesitada que no es más que su propio odio y agresividad reflejado en el otro. La expresión de la agresividad surge porque necesitan del otro. La frase completada sería, “Te odio porque te necesito”, “ Te envidio porque te valoro”. Y la envidia impide que el sujeto se nutra del otro, aprenda del otro y por supuesto no puede disfrutar del otro.

Luego la pregunta más funcional que nos hacemos es ¿De qué se protegen?. Se protegen de una relación de cariño donde el otro pasaría a ser indispensable y tendría que destruirlo. Por eso lanzan mensajes de odio y rechazo, porque huyen del miedo a ser queridos. La agresividad que sostiene en el odio puede ser protectora frente al afecto o frente a la presencia del afecto que señala la ausencia. No pueden sentir que el otro es necesario para ellos porque sólo están llenos de necesidad, por eso cuando muestran el odio desde una postura en la que se creen Dios, debemos entender que es su modo de pedir que les quieran(Herranz,T. 1994). Se protegen de su propia destrucción, de ahí todos los miedos paranoides hacia el otro y hacia toda posibilidad de establecer un vínculo emocional.

Otra de las cuestiones que te planteas es el porqué mantener un vínculo con otro al que odias, ¿Qué sentido puede tener esto?. La organización de las formas de relación no sólo de establecen a través del amor sino que también los estados afectivos como la ira, el odio, en último término la agresividad, también son formas de organización. No han tenido figuras “suficientemente buenas” en las que apoyarse, no han internalizado una imagen buena del otro, no han tenido experiencias y sentimientos suficientemente buenos. La única forma de relacionarse y organizarse que han aprendido ha sido a través del odio, odio que expresa la carencia afectiva de la que han sido objeto y la parálisis en el desarrollo que han sufrido a causa de ello.

III. RELACIONES PRIMARIAS

Kernberg sostiene que el apego intenso a la madre frustradora es el origen último de la transformación de la ira en odio La destrucción de ese objeto malo pretende restaurar mágicamente al objeto idealizado, bueno, pero el proceso conduce a la destrucción de la capacidad del sí-mismo de relacionarse con el otro.
La posición teórica de Kernberg nos dice que el proceso interno que ha utilizado para sobrevivir a una pauta relacional materna destructiva es la destrucción del otro, para restituir una fantasía idealizada de relación plena y satisfactoria.
Entonces los borderline se identifican tanto con el si-mismo que sufre como con el otro sádico y la agresión en la relación lo abarca todo, se traga al propio sujeto. ( Kernberg ,1994).
La identificación con una madre que traiciona abre caminos a una destrucción vengativa de todas las formas de relación y de todo intento de vínculo.
La descarga indiscriminada de una agresividad que se dirige hacia fuera y contra uno mismo, hace pensar en una falta de desarrollo sano de las normas relacionales por un lado (superyo sano); y el colocar el amor al servicio de la agresividad hace que se obtenga una sensación de poder con su destructividad difusa, una sensación triunfante de autonomía y de ausencia de necesidad de otros.
Se observan esfuerzos evidentes por destruir el amor y el mantener cualquier tipo de compromiso emocional, de relación, de gratitud y compasión, en ellos mismos y en los demás.

En nuestra experiencia clínica, la función materna en los borderline siempre ha estado cargada de un componente confusional, el doble mensaje ha encubierto el rechazo. En otras, ha disimulado las descargas intermitentes de envidia, rivalidad y destructividad de la madre. Pero ese patrón que mostraría una relación de dos, hemos visto que en otros pacientes se distribuyen la confusión entre los diferentes miembros de la familia, y nos hemos encontrado una madre ambivalente, y negligente, pero la carga persecutoria la ha recibido del padre. Por lo que la trama mantiene los elementos confusionales, pero atrapa la vida del sujeto en sus relaciones de forma global.

IV. AGRESIVIDAD Y SEXUALIDAD

Kernberg (1967) cuando nos transmite la vivencia de la sexualidad de estos pacientes, nos dice que las relaciones sexuales se viven como aterradoras, peligrosas y destructivas, con falta de capacidad y con sentimientos prohibitivos contra el sexo en la que se ponen de manifiesto tendencias masoquistas graves.
Las idealizaciones que se establecen con la persona a la que aman son también exageradas y están marcadas por funciones defensivas contra la rabia, son idealizaciones frágiles y exageradas junto con etapas de fácil desvalorización. El rol central en la excitación erótica lo adquiere la agresividad. Transforman las relaciones dependientes en agresivamente destructivas. El intento por integrar la agresión en la excitación sexual como parte del reclutamiento al servicio del amor, tiene su principio en el punto del espectro que ocupa el paciente límite común. La escisión de sí mismo y de los demás de forma alternante, dentro del caos, le protege de la invasión y el control totales por la agresividad intolerable. A modo de pequeña ilustración clínica, sirva la anécdota de una paciente que cuando sentía placer en sus relaciones íntimas, agredía con rabia y sadismo al otro, según nos decía porque no era posible aceptar que el otro tuviera el poder de producirle placer.

Desde nuestro modo de sentir y compartir el Psicodrama, la agresividad debe estar al servicio del amor y de cualquier actividad sexual, es un componente esencial de toda sexualidad que enriquece la experiencia sexual y el amor. En circunstancias “normales”, la agresividad se coloca al servicio del sexo y el amor, enriquece la vida amorosa, no obstante, en circunstancias extremadamente patológicas, la agresividad puede reclutar el sexo, el amor y ponerlos al servicio de propósitos destructivos, del dolor y del sufrimiento.
Tanto en hombres como en mujeres, si las alteraciones en las vivencias sexuales son múltiples y la organización de la personalidad es claramente límite, el pronóstico general del tratamiento depende de la intensidad o severidad de la agresividad, de la medida en la que se mantiene el funcionamiento superyoico, del modo en que existe acceso a la moral convencional, y de la presencia o ausencia de una organización narcisista, es decir, de la integración de un si-mismo patológico grandioso.

V. COMO LUCHAN CONTRA SÍ MISMOS: DEFENSAS DE LA PATOLOGÍA BORDERLINE.

Las personas con patología borderline utilizan principalmente defensas de escisión y de bajo nivel como la idealización primitiva y la identificación proyectiva fundamentalmente, también la negación, la omnipotencia y la devaluación.
La escisión actúa de tal manera que concibes el mundo en base a dos polos opuestos extremos, desde fantasías omnipotentes hasta la ruina y catástrofe. Esta oscilación se da de forma muy rápida, tienen giros repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona en particular. Por eso la oscilación tan extrema entre aspectos contradictorios de sí mismo.
Bajo los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, se observa muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas que suelen expresarse como un firme convencimiento inconsciente de que tienen derecho a ser tratados de una forma especial. Son maniobras defensivas contra los sentimientos de necesidad y temor hacia los demás. La superficialidad de los vínculos emocionales tienen fines defensivos. Por un lado refleja la incapacidad de unir el amor con la agresividad y por otro el concomitante carácter estrecho, rígido y primitivo de sus disposiciones afectivas. También está directamente relacionado con su incapacidad para sentir culpa y preocupación y la imposibilidad de interesarse por otros.

El esfuerzo con fines defensivos que realizan para alejarse de todo compromiso afectivo demasiado hondo lo realizan por no provocar la actuación del temor a ser atacados por el otro con el fin de evitar temores paranoides vinculados con la proyección de imagen agresivas de sí mismo y de los otros.
Las imágenes de si mismo y la de los otros de origen agresivo y las imágenes de si-mismo y de los demás totalmente buenas y defensivamente idealizadas son tan intensas en este tipo de pacientes que su integración se hace imposible. Conciliar imágenes de sí mismo y de los otros, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenaría un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encerraría para las relaciones con los objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separación de carácter defensivo entre las imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos; en otras palabras, la disociación o escisión primitiva se convierte en la principal operación de defensa.

Los pacientes fronterizos tienen fuertes tendencias a la proyección. Colocan la agresividad y todas las cualidades negativas que uno piensa y siente de sí mismo, en el otro, y la otra persona, que es importante para él y a la que inconscientemente no quiere perder, siente la necesidad de controlarlo, ya que ahora les teme debido a lo que proyecta en el otro y así impedir que le hagan daño. Es decir, lo que me hace daño lo coloco en el otro, mantengo una relación cercana y lo controlo porque lo temo. Por lo que un borderline es una contradicción; quiere y no quiere al mismo tiempo. El sólo provoca el amor y el odio. Están atrapados en dobles vínculos.

Están llenos de mensajes contradictorios, el cariño está encubierto de rabia, sienten hostilidad. La forma de pedir cariño es agrediendo, “te odio pero quiéreme” “Te odio, por favor, no me abandones”. De nuevo, la frase correctamente construida sería “ Yo te odio porque te amo” (ya que no se puede odiar a alguien que no es importante para uno); “ Por favor, no me abandones porque te necesito” (Sólo se necesita a alguien que es importante).

VI. MODOS DE VIVIR LA RELACIÓN TERAPEÚTICA

La psicoterapia se vive muy intensamente, tienes la sensación de que te va a vapulear. Al terapeuta suele colocarlo en el papel de enemigo. La típica reacción transferencial de estos pacientes es el intenso temor y la desconfianza que inspira el terapeuta, lo viven como un ataque. El paciente le atribuye al terapeuta su propio odio y sadismo y llama la atención el vínculo tan intenso y dependiente con el terapeuta y a la vez el rechazo de depender de él, si no lo rechaza, tiene la fantasía de que el terapeuta le someterá al mismo odio y rechazo de explotación y persecución. Se van alternando los dos roles: el de perseguidor y el de víctima y los combina con el terapeuta. Se identifica con ambos roles mientras que proyecta el complementario sobre el terapeuta. Y detrás de la envestida por el odio existe una búsqueda de una madre ideal. (Kernberg, 1967).
El paciente borderline en tanto que empatiza con la fuerte agresividad proyectada, trata de controlar al terapeuta de manera sádica y arrolladora. El paciente puede ser consciente de su propia hostilidad pero siente que no hace más que responder a la propia agresividad del terapeuta, lo cual justifica su agresividad.
El riesgo que encierra la intensa agresividad expresada por el paciente en la situación transferencial-contratransferencial es tal que hay que tener cuidado con los círculos viciosos en los que el paciente proyecta su agresividad en el terapeuta y reintroyecta o le devuelve imágenes de éste gravemente distorsionadas por la acción de los derivados de impulsos agresivos proyectados, perpetuando así la primitiva relación con los demás y consigo mismo patológica.
El terapeuta, además de la función de contención y la gran carga de agresividad que recibe, tiene que ser cauto y tener cuidado puesto que es fácil caer en un proceso regresivo. Esto haría que el terapeuta se guiara por los impulsos del paciente, perdiendo los límites yoicos o adoptando una conducta hiperrígida. Puede caer en una posición masoquista donde acepta todo lo que le dice y hace el paciente o adoptar una postura narcisista de trato con el paciente de tal forma que desvaloriza al paciente y lo desprecia.
Las idealizaciones protegen al terapeuta de la proyección que el paciente hace en él de su propia agresividad y como gratificación de las necesidades narcisísticas.
Mediante este proceso el paciente proyecta en el terapeuta una primitiva representación “totalmente buena” de sí mismo y del otro, en tanto que busca impedir que esta imagen “buena” sea contaminada por sus malas representaciones de sí mismo y de los demás. Debajo de esa idealización se oculta la rabia, por lo que existen temores paranoides y primitivos, tendencias agresivas más o menos directas que van a colocar en el terapeuta.

Las dramatizaciones hay que manejarlas especialmente. Son pacientes que pueden oscilar, entre la máxima distancia afectiva, a una implicación que les pueda colocar en una situación confusional, por eso hay que estar atento, y siempre, dejándose llevar por la prudencia, parar y conversar cuantas veces sea necesario. Las escenas internas no desaparecen, por lo tanto, no hay ningún riesgo de que no se puedan cerrar las dramatizaciones inacabadas en otra ocasión (Herranz, 1999).También hay que poner especial énfasis en la contención afectiva y el cuidado afectivo que se muestra a estos pacientes, puesto que cualquier desatención lo viven como un abandono.
El proceso de cambio durante la terapia la entiendo desde la relación paciente-terapeuta, de tal modo que el manejar los procesos télicos, transferenciales y contratransferenciales es esencial para el cambio, y sobretodo, sosteniéndolo desde un “saberles querer”. Es un proceso en el que tienen que intentar reconocerse y quitarse la armadura del odio. El odio es organizador en la patología borderline y la experiencia afectiva de sentirse querido es disruptiva. (HERRANZ, 1999)
Por último voy a finalizar con una frase que recogimos de la Revista Brasileira de Psicodrama (HERRANZ, 1996) que me gustó mucho, creo que define muy bien como estas personas se sienten atrapadas emocionalmente, en la contradicción, en el lenguaje.
.
No puedo decir nada porque lo tengo todo,
aunque estoy absolutamente vacía.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

GUNDERSON, J. (2002) Trastorno Límite de la Personalidad. Guía clínica.
Barcelona, Ed. Ars Medica

KERNBERG, O. (1979) Desórdenes Fronterizos y Narcisismo patológico. Buenos
Aires, Ed. Paidós.

KERNBERG, O. (1994) La agresión en la perversiones y en los desórdenes de la
personalidad.Buenos Aires, Ed. Paidós.

KERNBERG, O. (1967) Trastornos Graves de la Personalidad. Buenos Aires,
Ed. Paidós.

HERRANZ CATILLO, T. (1996) Trastornos Narcisista y Borderline: ¿Una
frontera permeable?. Revista Brasileira de Psicodrama-vol.4-fasc.II,
p. 49-58.
HERRANZ CASTILLO, T. (1999) Psicoterapia Psicodramática individual.
Bilbao, Ed. Desclée De Brouwer.

VILLAMARZO, P. (1985) El yo y los mecanismos de defensa. Vol I,II,III. Madrid.
Ed. Instituto de Estudios Freudianos Oskar Pfister.